Tıbbi bakım ve tedavi kurumlarında hastaların tedavilerini yalnızca tıbbi boyutta sınırlamak, hastalığı kısmen tedavi etmek, yalnızca hastalığın belirtilerinin görülmesini engellemek demektir. Bununla birlikte duyarlı ve başarılı bir hekim hastaneden taburcu olup, eski çevresine dönmüş olan bir hastanın bu çevrenin koşullarında etkilenerek tedavi sonucu düzelen sağlığının yeniden bozulabileceğini dikkate alır. İşte bu noktada tıbbi sosyal hizmet becerileri, bireyin sağlığını etkileyen yaşam tarzı veya hastalığından etkilenen yaşam tarzına müdahale etmede yaşamsal bir rol oynamaktadır ( Duyan, 1996, s. 6).

1.TANIMLAR

Konu ile ilgili olarak kavramların daha iyi anlaşılabilmesi için bazı tanımlamalara yer verilmiştir. Konunun tıbbi boyutlarının olması tanımlamalara yer verilmesinde önemli bir etkendir.

a)Böbrek : ‘’Metobilizma artıklarının atılması, vücut su ve tuzunun düzenlenmesi, uygun asit dengesinin sağlanması, çeşitli hormonların salgılanması gibi birçok önemli fonksiyonların oluşumunu sağlayan, kompleks
yapıda bir organdır ‘’ (Robbins ve diğerleri, 2003, s. 10).

b)Akut Böbrek Yetmezliği : ‘’Henüz başlamış olan kandaki üre ve nitrojenli madde artışı, az idrara çıkma veya hiç çıkmama ile kendini gösteren klinik tablodur’’ (Robbins ve diğerleri, 2003, s. 10).

c)Kronik Böbrek Yetmezliği : ‘’Kandaki üre artışının zamana yayılmış belirtileri ile karakterize ve tüm kronik böbrek hastalarının son dönemidir ‘’ (Robbins ve diğerleri, 2003, s. 10).

d)Hemodializ : ‘’Kanda bulunan ve böbreğin yeterli fonksiyon yapamaması sonucunda biriken küçük moleküllü toksinlerin yarı geçirgen bir zar aracılığıyla difüzyona uğratılarak kandan atılması işlemidir. En basit
anlamda ve kısaca, bir suni böbrek makinesi yardımıyla hastanın kirlenen kanının temizlenmesi işlemidir. Diğer bir deyişle, böbreğin süzme görevinin bir makineye devredilmesidir’’ (Gökçakan, 1988 , s. 69).

e)Sosyal Hizmet: ‘’Sanayi toplumunda özel gereksinim gruplarının bakım ve korunmalarının toplumun sorumluluğu ve görevi olduğu anlayışından hareketle kamusal, yarı kamusal ve gönüllü etkinliklerle bu tür nüfus gruplarının bakımlarını, korunmalarını iş edinen, insanların yardımsız çözemedikleri bireysel ve toplumsal sorunların çözümü için geliştirilen dizgeli, düzenli ve sürekli etkinliklere verilen addır’’ (Tomanbay, 1999, s.237).

f)Tıbbi Sosyal Hizmet:’’Hastanelerde ve diğer sağlık bakım ortamlarında hastaların ve ailelerinin hastalıkla ilgili sosyal ve psikolojik problemlerini çözmeyi amaçlayan sosyal hizmet uygulamasıdır’’ (Barker,1999,s.296).

2.BÖBREK YETMEZLİĞİNİN NEDENLERİ

Böbrek yetmezliğinin en yaygın sebepleri arasında kronik glomerulunefrit, kronik plyelonefrit, konjenital böbrek hastalıkları, lupus nefriti, nefroskleroz sayılabilir. Yaygın arteroskleroz ve metastatik kanser gibi sistemik hastalıklar böbrek yetmezliğinin diğer sebepleridir. Primer böbrek hastalığı olanlara kıyasla, diabetes mellitus, luper, hipertansiyon gibi sistemik hastalığı olanlarda komplikasyonlar daha çoktur ve uyum daha da zorlaşır (Özkan, 1993, s. 187).

3.KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE TEDAVİ

Kronik böbrek yetmezliğinde iki temel tedavi vardır. Dializ ve böbrek nakli. Dializde iki şekilde uygulanabilir. Peritoneal ve hemodializ. Peritoneal dializ hastanın evinde, aileden birinin yardımı ve hatta hastanın kendisi tarafından uygulanabilir. Her iki uygulamada hastayı makineye ve tedavi ekibine bağımlı kılmakla birlikte, peritoneal dializde hastanın kendi tedavisini yürütme şansı daha fazladır. Hasta otonomi ve kendine bakabilme duygusunu daha fazla yaşar. Diet kısıtlaması da daha azdır. Peritoneal uygulama ile kardiyovasküler zorlanma, kan kaybı daha az olup, heparin ile antikoagülasyon gereksinimi yoktur. Bu uygulamanın en ciddi yan etkisi peritonit riski taşımasıdır. Kilo alımı, vücut imaj bozukluğu, diğer psişik yüklülüğü olan yan etkilerdir. Narsistik hastalar vücut imaj bozukluğu(batında sıvı) nedeniyle bu uygulamaya direnirler.
Peritoneal uygulama ciddi kalp rahatsızlığı olan ya da tip II diabet tanımlayan hastalarda ilk seçenek olarak görülmektedir. Otonomi ve kendi kendine yeterli, bağımsız olma gereksinimi fazla olan kişiler, peritoneal
uygulamayı tercih ederler. Bu uygulamada kuşkusuz ayrıca hastanın eğitim, teknik beceri düzeyi ve ev ortamının uygunluğu dikkate alınmalıdır (Özkan, 1993, s. 187).

4.DİALİZ HASTALARINDA UYUM GÜÇLÜĞÜ VE DAVRANIŞSAL REAKSİYONLAR

Dializ uygulamasının en önemli gerçeği, temelde kronik bir hastalık olması ve yaşamını sürdürebilmek için bir makineye bağımlı olma zorunluluğudur. Diğer birçok kronik hastalıkta ve hatta terminal hastalarda ara ve tatil dönemleri vardır. Abram, hastanın dialize uyum sürecini dört aşamalı değerlendirmiştir (Özkan,1993,s.187).

1.Dönem : Dialize başlamadan önceki dönem(üremik dönem). Hastalar çoğunlukla kronik hastalığın fizyolojik ve ruhsal komplikasyonları içindedirler. Yaşamı tehdit altında olduğu endişesi yaygındır.Yogunluk, halsizlik, zihinsel çökküklük içindedirler.

2.Dönem : Dializ uygulamasına başlandıktan sonra, apatinin azaldığı ölümden geri dönme duygu ve düşüncesinin geliştiği, sıklıkla öforinin eşlik ettiği bir dönemdir.

3.Dönem(Yaşama Dönüş) : Dializ uygulamasına başladıktan 3 hafta ya da 8 - 9 dializ uygulamasından sonra, başlangıçtaki öforinin azaldığı, hastanın dialize alıştığı ancak bunun yanında makineye bağlı olma ile ilgili psikososyal sorunlar geliştiği bir dönem görülmektedir .Kısıtlamalar, engellemeler, uyum güçlükleri, bağımlılık çatışmalarının geliştiği bu dönem 3 - 12 ay sürebilir.

4.Dönem (Normale Dönüş) : Ölümden kurtuluşun gerçekleştiği ancak yaşam kalitesinin gündeme geldiği dönemdir. Makineye alışılmıştır, hastalığın ve tedavi uygulamalarının elverdiği ölçüde yaşam ilgi alanlarına
yeniden dönülmüştür. Gerçekçi kabullenme sağlanmış ileriye dönük plan ve beklentiler(organ nakli) gelişmiştir. Örneğin kanser hastalarında kemoterapi veya radyoterapi uygulamaları dışında hasta hastaneye bağlı değildir.
Hemodializde ise, sürekli olarak haftada 3 kez bir makineye bağımlıdır ve ilaçların yanında sıkı bir diete tabidirler. Birçok hasta için şehir dışına çıkmak dahi mümkün değildir. Bu bağımlılık makineye olduğu kadar tıbbi personel, tedavi ekibi içinde söz konusudur. Tedavi ekibi ile hastanın ilişkileri ve ortam, hastanın uyum ya da kaygısında önemli rol oynar. Hastanın beklentileri, tedavi yöntemleri, teknik faktörler, içsel duygu ve reaksiyonlar değerlendirilmeli, hasta bilgilendirilmeli ve tüm bunlar görüşülmelidir. Tedavi ekibinin empatik tutum ve desteği, kaygının azalması ve uyumda çok önemlidir.

Kronik hastaların birçoğunda olduğu gibi, dializ hastalarında da kaygı en yaygın yakınmadır. Makineye bağımlılık, otomininin sınırlanması, fiziksel durum, iş aile düzenlerindeki bozulmalar bu kaygıyı artırır. Hastalığın yaşantının tüm alanlarını ve yaşam kalitesini etkilemesi, gelecek belirsizliği, cinsel işlevlerin bozulacağı korkusu ekonomik yetersizlik bu kaygıyı daha da artırır. Katastorifik kaygı (felaket derecesinde kaygı) ve panik ile başedebilme sürecinde kızgınlık ve inkar davranışları görülür. Duygularını ifade edebilen, yeni ilgi ve yaşam alanları yaratabilen hastalarda uyum daha kolaydır (Özkan, 1993, s. 188).

Panik düzeyindeki kaygı reaksiyonlarında çeşitli psikotrop ilaçlar ve hiptonik sedasyana başvurulur. Psikoterapi, telkin, açıklama, bilgilendirme, gerçekçi yaşam hedefleri, abreaksiyon, psiko-sosyal yaşam hedefleri belirleme, psiko-sosyal hedeflerin artırılması ve bir bütün olarak hastanın beden imajı ve özgüvenin desteklenmesine dönüktür (Özkan, 1993, s.188).

Uzun süreli hemodializin hastaların psikolojik uyumları açısından inceleyen Levy üç farklı dönemin oluştuğunu belirtmektedir (Levy,1978,s.591-596;Aktaran Gökçakan,1998,s.70-71).

Bunlar;
1.Balayı dönemi,
2.Büyüden kurtulma ve cesaretin kırılması dönemi,
3.Uzun süreli uyum dönemi.

Uzun süreli hemodializin başlangıcında hastalar, kendilerini ölümden kurtulan bu makineye minnet duygusu ile bağlanırlar ve onunla çok iyi dost olurlar. Balayı dönemi olarak adlandırılan bu dönemde makine hastalar için değerli bir can yoldaşı, diğer bir deyişle onların herşeyidir. Aynı zamanda hastalar, bu makine sayesinde böbreklerin tekrar çalışmaya başlayacağı şeklinde bir ümit de geliştirebilirler. Ancak, bu dostluk dönemi uzun sürmez. Çünkü bu dostla olan beraberlikleri hastaları çoğu şeyden kısıtlamaktadır ve arasıra aralarında sorunlar çıkmaktadır (çeşitli hemodializ komplikasyonları gibi). Bu arkadaşlığın fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik bedelleri vardır ve bu bedelleri karşılamak onları büyük güçlüklere sokmaktadır. Bazı hastalarca geliştirilen ve böbreklerin tekrar çalışacağı şeklindeki ümitlerde gerçekleşmemiştir. Büyüden kurtulma ve cesaretin kırılması olarak adlandırılan ikinci dönemin başlangıcında hastalar bazı gerçekleri görmeye başlarlar. Bu dönemde hastalıktan ölmek ya da makineyle yaşamak ikilemi hastalarda ambivalant duygulara neden olmakta ve psikolojik durumlarını bozmaya başlamaktadır. Bu dönem hastaların en fazla psikolojik desteğe gereksinimi olduğu dönemdir. Son olarak uzun süreli uyum dönemi gelir. Hastaların hemodiailizi tolere edebilmesinde en önemli etken hastalığın, hemodializin ve bu yaşam tarzının kabul edilebilmesidir. Bunu gerçekleştiren hastalar durumlarını hala inkar eden hastalara kıyasla daha uyumlu, başarılı aktif ve rahat bir yaşam geçirirler. Uzun süreli uyum dönemi hemodialize iyi uyum yapmış hastalarda dahi sıklıkla psikolojik yardıma gereksinim oluşturan uzun bir dönem olup, böbrek nakli veya ölüm ile sonuçlanır (Gökçakan, 1988, s. 71).

5.DİALİZ HASTALARINDA DEPRESİF SENDROM

Dializ hastalarında, depresif mizaçlı uyum güçlüğü ve majör depresyon akut dönemden sonra görülen en yaygın reaksiyondur. Sağlıklarını, fiziksel güçlerini, cinsel potansiyellerini, otonomilerini, çalışabilme yeteneklerini kaybedecekleri endişesi, bir kayıp yaşantısı olarak depresyon gelişmesindeki en önemli unsurlardır. Fiziksel durumun kötüleşmesi ile depresyon arasında ilişki vardır. Psikososyal destek ve güvenceleri yetersiz olan hastalar daha büyük risk altındadır. Dializ hastalarında intihar davranışı, sadece genel nüfustan değil, diğer kronik hastalığı olanlardan da anlamlı ölçüde fazladır. Diyete uymama, dializi reddetme gibi uyum güçlükleri sıklıkla depresyona bağlı davranışlardır. Bu hastalıklarda depresyonun psikofizyolojik ve somatik belirtileri, tıbbi değerlendirmeyi

daha da güçleştirir. Depresyon gerek ümmün sistem işlevlerini olumsuz yönde etkilemesi ile gerekse hastada ortaya çıkan geri çekilme, izalasyon ve mücadele etme isteğinin azalması ile kronik hastalığın seyrini olumsuz etkiler. Üzüntü, elem, zevk duygusunun azalması, uyku bozuklukları, sosyal geri çekilme, çevreye ilginin azalması gibi reaksiyonlar tedavi sürecini bozar. Dializ hastalarında depresyon tanısında somatik işlev bozukluklarından çok affektif, kognitif ve davranışsal bulgular tanıda daha çok yardımcıdır (Özkan, 1993, s. 189). Uzun süreli hemodializ işlemi hastalarda çeşitli baskılar oluşturur.

Bunlar;
1-Vücudun veya vücut fonksiyonunun bir parçasının kaybı veya kaybedilme
tehdidi.
2-Makineye ve tedavi ekibine bağımlılık.
3-Gelecek ile ilgili planlar yapma yetenek ve olanağını ortadan kaldıran
sürekli bir ölüm korkusu ve tehdidi.
4-Dürtüler ve onların çeşitli türevlerinin engellenmesidir (Gökçakan,
1988, s.71).

Uzun süreli hemodializin hastalarda baskı yaratan fiziksel ve psikolojik etkenleri Burton ve arkadaşları tarafından da şöyle belirtilmiştir.

1-Hastalığın neden olduğu fiziksel zayıflık.
2-Sağlık durumunda sürekli değişiklikler.
3-Ölüm korkusu (Gökçakan, 1988, s. 71).

Uzun süreli hemodializ hastaları yaşamlarını devam ettirmeye çalışırken karşılaştıkları zorluklar ve yüz yüze geldikleri psikolojik baskılar ile başedebilmek için çeşitli savunma mekanizmalarına sığınırlar. Bunlardan bazılarını ise marazi bir biçimde kullanırlar. En sıklıkla kullanılan savunma mekanizması inkardır. Kronik hemodializ hastaları tarafından kullanılan diğer savunma mekanizmaları da izalasyon, yer değiştirme, yansıtma, zıt tepkiler kurma, bastırma ve gerileme mekanizmalarıdır. Bu baskılarla psikolojik dengeleri bozulan hastalarda psikiyatrik semptomlar ve bozukluklar görülmektedir. Bunlar içinde en çok görülen depresyon ve anksiyetedir. Hastaların hemodialize uyum süreçlerinde sıklıkla görülen matem reaksiyonu ile ilgili depresyondan kaynaklanan yorgunluk, bitkinlik, uykusuzluk, kaşınma ve yemek yememe gibi şikayetleri vardır (Gökçakan, 1988, s. 71).

Dializ hastalarında belirli bir diet uygulama zorunluluğu diğer bir engellenme ve zorlanma sebebidir. Sodyum, potasyum ve protein ve sıvının azaltıldığı bir diyet söz konusudur. Bu pratik olarak birçok meyve ve sebzenin yenmemesi, çok az miktarda et yiyebilmek ve serbestçe sıvı alamamak demektir. İnkar, negativizm ve tedaviyi reddetme ya da uyum güçlüğü bu hastalarda sık görülen reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar genelde hastanın makineye bağımlı olma, otonomisini kaybetme gibi nedenlerle yaşadığı, kızgınlık, kaygı, isyan, hastalığın kronikleşmesi, şiddeti ve seyriyle ilgili yaşadığı mutsuzluk gibi duygularla ilişkilidir. Hastanın hastalığından dolayı yaşadığı kaygıyı, yakınlarına, aileye ve çevreye yansıtacağı bilinerek ilişki kurulmalıdır. Hastanın dializ ünitesinde
bilgilendirilmesi ve her aşamada görüşülmesi ve psiko-sosyal desteklenmesi en geniş ölçüde yardımcıdır (Özkan, 1993, s. 188).

6.DİALİZ HASTALARINDA SEKSÜEL SORUNLAR

Dializ hastalarında cinsel işlev bozukluğu yaygındır. Erkek hastalarda bu oran %70 olarak bildirilmiştir. Endokrin değişiklikleri, çeşitli ilaçlar, genel fiziksel durum, aile içi sosyal rollerdeki değişmeler, psiko-sosyal faktörler ve depresyon çeşitli oranlarda cinsel işlevleri bozar. Erkek hastalarda empotans yaygındır. Erkek hastalarda testosteron düzeyinde ve spermtogenezde azalma bildirilmiştir. Her iki cinste cinsel dürtü ve uyarılmada azalma ile birlikte cinsel etkinlikte düşme bildirilmiştir. Kadınlarda orgazm yaşantısında azalma, erkeklerde kendi potansiyellerini test etmeye dönük mastürbatuar davranışlar bildirilmiştir (Özkan,1993,s.189).

Dializ hastalarında empotans gelişiminde organik faktörlerin rolü yüksek olmakla birlikte, bu ortaya çıkan cinsel işlev güçlüklerinin şiddet ve yaygınlığını açıklayacak oranda değildir. Cinsel işlev bozukluklarında hastalığa ilişkin organik faktörlerin yanında, hastalığın psikolojik ve psiko-sosyal komplikasyonları da rol oynamaktadır. Psişik sebepler arasında depresyon en başta gelmektedir. Erkek hastalarda iş ve ev dışı rol ve etkinliklerde azalma, kadın hastalara kıyasla, daha fazla ölçüde genel bir yetersizlik duygusuna yol açmaktadır. Birçok erkek hastada, cinsel organlarının idrar boşaltma amacını artık yerine getiremiyor olması, cinsel işlevlerine ilişkin de ciddi endişelere sebep olmaktadır (Özkan,1993,s.189).

Dializ hastalarında cinsel işlev bozukluklarında bilgilendirme, açıklama öncelikle önemlidir. Başarabilme kaygılarının azalması gerekir. Eşlik eden psişik durumun tedavisi yanında, davranışsal tedaviler yardımcıdır. Kalıcı empotans gelişen erkek hastalarda protez ve benzeri diğer teknik ve tedaviler, psikiyatri ile işbirliği içinde uygulanabilir (Özkan,1993,s.189).

Dializ uygulaması, hastanın tıbbi, psikolojik durum ve uyumunun yanında tüm yaşantısını etkiler. Birçok hasta işlevine eski yeterlilikle devam edemez. Aile içi yaşantısı ve roller değişir. Hatta eğlenebilme yetenekleri bile sınırlıdır. Aile dinamikleri ve ev içi sosyal ortama ilişkin kültürel tutumlar hastayı ve hastanın ilişki ve beklentilerini etkiler. Eşe bağımlılık gereksiniminin artması ve hastaların ev içi yeni rollerine uyum güçlüğü yeni sorunlar yaratır (Özkan,1993,s.189).

Birçok erkek hasta için evde daha fazla yaşama ve ev içi işlerde daha fazla meşgul olma zorunluluğu kaygı yaratır. Sosyal destek sistemlerinin arttırılması yanında, değer yargılarının uyumlu hale getirilmesine dönük
açıklama ve girişimler gereklidir. Birçok olguda hastanın yanında eş ve aile ile görüşmeler gerekir. Surman ve Evans tüm güçlüklere rağmen dializ hastalarının % 45 – 59’unda iş ve aile düzenine uyum ve rehabilitasyonun sağlandığını belirtmektedirler (Özkan, 1993, s. 189 – 190).

7.KRONİK HASTALIKLARDA SOSYAL ETKİLEŞİMSEL SORUNLAR

Kronik bir hastalığa yakalanma, hastaların sosyal etkileşimleri üzerinde sorun yaratır. Tanıdan sonra hastalar normal sosyal ilişkilerini sürdürmede güçlükler yaşayabilirler. Hastalar, diğer insanları acıması ya da
reddetmesi ile karşı karşıya gelebilir. Bunun sonucunda hastalar geri çekilebilir ve sosyal aktivitelere girmek istemeyebilirler. Hastalar, diğer insanlarla meydana gelen güçlükler ve zorluklardan tek başına sorumlu
değildirler. Arkadaş ve yakınlar da hastanın ortaya çıkan yeni durumuna uyum sağlamada zorluklar yaşayabilir. Yapılan araştırmalar bu kişilerin hastalıkla ilgili ikili duygulara sahip olduğunu ortaya koymuştur. Tanışları sıcaklık ve yakınlık ifadesi belirten sözler kullanırken mimikleri, temasları ve beden duruşu ile kabul etmedikleri ya da reddettiklerini gösterir. Hastalığa yeni yakalanan bir kişi, bu davranışları anlamada ve uygun bir şekilde tepki vermede güçlük yaşayabilir. Aile üyeleri ile ortaya çıkan sorunları ele almak, diğer sosyal ilişkileri kurmak için bir temel oluşturabilir. Hastanın etkileşime girdiği ilk sosyal grup ailedir. Hasta, aile yaşamına uyum sağlamaya çalışırken, aile üyeleri de aynı şeyi yapar. Kronik bir hastalığa yakalanan kişinin yaşı, sosyo-ekonomik statüsü, baş etme tarzları, ailenin işlevsellik tarzı, hastalığa ilişkin kişisel ve sosyal değerleri, iş yaşamı, sağlık güvencesinin olup olmaması hastalığa verilen tepkilerde etkili olmaktadır (Duyan, 2002, s.151-152).

Aile üyeleri ve arkadaşlarla oluşan ilişkilerde ortaya çıkan sorunları etkili bir şekilde ele alma yollarını bulan hasta, diğer insanlarla girilen sosyal ilişkileri sürdürmek için beceriler kazanır. Bireylerin değil, ailelerin kronik hastalığa yakalandığı söylenir. Bu inancın nedeni ailenin sosyal bir sistem olmasıdır. Aile üyelerinin birinin yaşamında meydana gelen değişme diğerlerinin de yaşamını kaçınılmaz bir biçimde etkiler. Kronik bir hastalığa yakalanan aile üyesinin diğer aile üyelerine bağımlılığı artar. Eğer hasta evli ise, hastalık diğer eşin sorumluluklarını artırır. Benzer şekilde sorumlulukların bir kısmı çocuklara ve evde yaşayan diğer aile üyelerine de düşebilir. Artan sorumlulukları yerine getirmek oldukça zor olabilir. Aile üyelerinin kaynakları azaldığı için, yeni görevleri yerine getirmek güçleşir. Evdeki genç çocuklardan, kendi yaşıtlarının normalde üstlenmediği yeni ve çok sayıda sorumlulukları üstlenmesi beklenir. Çocular bu sorumluluk karşısında öfke ve kızgınlık yaşayabilir. Bunun yanısıra bazı gerilimler(örneğin; yatağın ıslatılması)okulda uyum sorunları ve madde kullanımı gibi sorunlar ortaya çıkabilir (Duyan, 2002, s. 151-152).

8.DİYALİZ HASTARI VE SOSYAL DESTEK

Zor durumlarda yakın çevreden görülen sosyal desteğin, stres verici olayların etkisini azaltma rolü olduğu belirlenmiştir. Bu destek stres vericiyi ortadan kaldırmak veya etkisini azaltmak için kişiye değer
verildiğinin hissetirilmesi, stres vericilerle başaçıkmak üzerine öneriler getirilmesini kapsar. Sosyal destekler stres vericileri ortadan kaldırmasa bile kişilerin endişe düzeylerini düşürür ve kişilerin daha iyimser, kendilerini daha fazla kontrol edebilir, stresle başaçıkmak için yeni yollar deneme konusunda daha istekli olmalarını sağlar (Baltaş,2000,s.150).

Yapılan diğer bir araştırmada sosyal bağları güçlü olan kişilerin daha uzun yaşadıkları ve strese bağlı hastalıklara yakalanma olasılıklarının daha az olduğu ortaya çıkmıştır (Cohen, Wills, 1985; Aktaran, Batlaş, 2000, s.150). Sosyal çevreden alınan yardımın içeriği ne olursa olsun, kişinin çaresizlik duygusunu azaltmakta ve stresle başaçıkma konusunda kendine olan güvenini artırmaktadır. Stres kaynağının başkalarıyla paylaşılması stresin daha kolay tolere edilmesini sağlamaktadır. İnsanlar ortak bir amaç için çalışırlarken bireysel endişe ve çatışmalarıyla başaçıkma konusunda daha verimli olabilmektedirler (Baltaş,2000,s.150).

Bunların dışında, eşle olumlu ilişkiler, istediğini yapacak yeterli zamana sahip olmak, dostlarını ziyaret edebilmek, telefon edebilmek veya onlara mektup yazabilmek, yenilenme ve eğlenme için yeterli paraya sahip olmak, çocuklarla birlikte olmak, serbest zaman, müzik dinlemek, umulmadık zamanlarda para gelmesi, aileyle birlikte olabilmek, doyurucu bir cinsel hayatın stres azaltıcı ve streslerle başaçıkmayı kolaylaştırıcı özelliği vardır (Baltaş, 2000, s.150).

Tüm bu yargıları destekler nitelikteki Friend ve arkadaşlarının (1986), sosyal desteğin yaşam süresi üzerine etkilerini araştırdıkları çalışmada, destek grubuna katılan dializ hastalarının katılmayanlardan daha uzun
yaşadıkları belirlenmiştir (Özçürümez ve diğerleri,2003,s72-80).

9.DİALİZ ÜNİTESİNDE ÇALIŞAN SOSYAL HİZMET UZMANININ ROL VE FONKSİYONLARI

Hemodializ ünitesinde çalışmaya başlayan sosyal hizmet uzmanının yapacağı ilk iş, kronik böbrek hastalığı, periton dializ, hemodializ, böbrek nakli ve hastalık psikolojisi konularında temel bilgileri almak olacaktır.
Bu bilgileri edindikten sonra ünitedeki hastalıkları tanımaya geçilir. Hemodializ hastalarını duygularını kolayca açıklamama ve karşısındakine kısa zamanda güven geliştirmeme gibi özelliklerin bilincinde olarak ve empatik bir yaklaşımla tanıma süreci başlatılabilir. Sosyal hizmet uzmanı bireye saygı, bireyin özerkliği ve bağdaşım ilkelerini içeren bir ilişkinin yaratacağı güven ortamı içinde hem hastaları tanıyacak, hem de kendini hastalara yavaş yavaş kabul ettirecektir. Bu arada ekibin diğer üyelerince tanınması ve kabul edilmesi için de onlarla ilişkilerinde dikkatli ve saygılı olmak durumundadır. Bütün bu süreç içinde uzmanın kişilik yapısı, terapatik ilişki kurabilme becerisi onun tanınıp tanınmamasında ve kabul edilip edilmemesinde en etkin faktör olacaktır (Gökçakan, 1988, s. 74).

Hastalar ve ekip tarafından kabul gören sosyal hizmet uzmanı yapacağı psikososyal çalışmalara her hasta için bir dosya tutarak başlar. Bu dosyada, hasta ve ailesi ile ilgili detaylı bilgiler, gerekli gördüğü durumlarda uygulanmış olan psikolojik test ve envanterlerin sonuçları veya profilleri, her hastaya uyguladığı onların sosyal hizmet uzmanından beklentileri ve ünitede yapılmasını istediği çalışmalar vb. bilgileri içeren bir soru kağıdının sonuçları bulunmalıdır. Bu şekilde her hasta için tutulan dosyaya uzman her hastanın dializ seanslarına giriş-çıkış kilolarını, dializ sayısını, dializ sırasındaki psikolojik durumunu ve bir önceki dializden bu yana oluşan psiko-sosyal gelişmeleri içeren hemodializ progres notlarını yazmalıdır. Böylece hastaların psikososyal durumları ile ilgili sürekli takipleri sağlanmış ve kaydedilmiş olacaktır. Eğer, uzman hastanın ailesi, yakınları ile görüşmüş, iş veya ev ziyareti yapmış ise bunları da progres notlarına ekleyecektir.

Sosyal hizmet psikolojik destekleme, içgörü kazandırma, açıklama yapma ve bilgi verme yoluyla hastalara yardımcı olmalı ve ekibe de hastaların durumları hakkında sürekli bilgi vermelidir. Hastanın psikolojisi ciddi derecede bozulmuş ise, durumu doktora bildirerek  psikiyatri konsültasyonu istemesini sağlamalıdır. Sosyal hizmet uzmanı kişisel çalışma ve grup çalışması uygulaması yapabilir. Sorunlu hastaların motive edilmelerinde, hemodialize ve bu yaşam biçimine iyi uyum yapabilmiş hastalardan, onların deneyimlerinden ve sorunları çözümleme biçiminden yararlanılmalıdır. Ortam terapisi hemodializ hastalarının psikososyal sorunlarının çözümlenmesinde uzmanın yararlanacağı çok önemli ve etkin bir etkinliktir (Gökçakan, 1988, s. 74).

Bu çalışmalara ek olarak uzman ekibe yeterli güveni verebildiğinde doktor, hemodialize alınacak yeni bir hastanın ve ailesinin hemodializ öncesi psiko-sosyal değerlendirmesinin yapılması, motivasyonlarının ve bilinçlilik düzeyinin belirlenmesi, hemodialize iyi bir psikolojik uyum yapıp yapamayacaklarının saptanması amacıyla bu konularda değerlendirme yaparak ekibe rapor vermesini isteyebilir (Gökçakan, 1988, s. 74-75).

Hemodializ ünitesinde sosyal hizmet uzmanı psikolojik çalışmaların yanısıra sosyal içerikli çalışmalarda üzerinde önemle durmalıdır. Sosyal içerikli çalışmaların amacı; hastaların topluma aktif bireyler olarak katılabilmeleri, çalışabilmeleri, sosyal ilişkilerini geliştirebilmeleri için motive edilmeleri, onların bu rahatsızlıklarına rağmen üretken, doyum sağlayabilecekleri bir yaşam sürdürebileceklerine dair inançların geliştirilmesi için motive edilmeleri ve uygulamaya geçmelerinin sağlanmasıdır. Sosyal çalışmalar hastalar için en az psikolojik çalışmalar kadar gerekli olup, onların vazgeçilmez bir devamıdırlar. Psikolojik çalışmalar, sosyal çalışmalarca desteklenmedikçe yarım kalmış olurlar (Gökçakan, 1988, s. 71).

Sosyal hizmet uzmanı çalışmalarına önce hastaların kendilerine dönerek sosyal hizmet ilişkilerini azaltmalarının önlenmesi ile başlayabilir. Hasta ve yakınlarının birbirleri ile yakın ilişkiler kurabilmenin temini, onların topluma rahatça çıkabilmelerinin sağlanmasında ilk basamağı oluşturur. Uzman, hastaları ve ailelerini doktor ve hemşire refakatinde grup olarak sinema, tiyatro, konferans, gezi, piknik veya diğer eğlence yerlerine götürebilir. Bunların yanında hastaların çeşitli uğraşı çalışmalarını hemodializde iken veya evlerinde yapmalarını ve bunların pazarlanmasını sağlayarak ekonomik güçleri yetersiz hastalara maddi katkıda bulunulmasını sağlayabilir. Bu tür çalışmalar hastaların kendilerine güvenlerini geliştirici, rehabilitasyonlarını ve onların yeniden topluma kazandırılmalarını sağlayıcı çok etkin faaliyetlerdir. Hastaların hemodializde geçen zamanlarında sıkıntısız, rahat, yapıcı ve yararlı bir şekilde değerlendirmelerinin sağlanması uzmanın önemli görevleri arasındadır (Gökçakan, 1988, s. 75).

Sosyal hizmet uzmanı hemodializ ünitesinde hasta tedavi ekibi ilişkilerinin düzenlenmesi, üniteye kütüphane, radyo, televizyon, video vb. yeni olanakların sağlanması, belirli zamanlarda hastalar, yakınları ve tedavi ekibi üyelerinin katıldığı ve sorunların görüşüldüğü, açıklamaların yapıldığı, ilişkilerin değerlendirildiği toplantıların düzenlenmesi konularıyla da ilgilenmelidir (Gökçakan, 1988, s. 75).İnsanların bilinçlenmesine ve böbrek bağışı yapmalarına yönelik çalışmalar da sosyal hizmet uzmanının görevleri arasındadır.Sosyal hizmet uzmanı tüm bu çalışmalarını tıbbi sosyal hizmetin genel amacı olan hastanın tıbbi bakımı ve tedaviyi kabul etmesi ve bakımın etkili bir şekilde kullanılmasını kolaylaştırmak, sağlık problemleri nedeniyle hasta ve ailesinin yaşadığı stresi azaltmak, hastanın hastalığı ve içinde bulunduğu koşullar nedeniyle ortaya çıkan sorunları çözümleme biçiminde yürütür (Duyan, 1996, s. 21).

10.ÖRNEK VAKA:
Margaret Gibelman’ın What Social Workers Do kitabının 160-161. sayfalarından aktarılmıştır.Kalp Nakli Gerçekleştirilecek Hastaya Yardım Eden Sosyal Hizmet Uzmanı Gail Mason Kaliforniya’da Stanford Tıp Merkezi’nde kalp nakli ekibinde görev almış sosyal hizmet uzmanıdır. Mr Hunt 64 yaşında ve hastaneye konjestif kalp yetmezliği tanısıyla kabul edilmiştir. Mr Hunt yaşamak için umutsuzca yeni bir kalp gereksinimi içindedir.

Mr Hunt 63 yaşındaki eşi,29 ve 33 yaşındaki kızlarıyla Idaho’dan dün gelmiştir. Onların hepsi hastanenin beş günlük değerlendirme perioduna katılmak için buradadır.

İlkin Gail, hayli karmaşık ve hassas kalp nakli prosedürü için Mr Hunt’un uygun aday olup olmadığını onunla ve ailesiyle yapacağı mülakatlar yoluyla belirlemeye çalışacaktır. Gail bu saptamayı yapmak için Mr Hunt’un geçmişteki davranışlarını, inanışlarını ve davranışlarının onun şimdiki sağlık bakımını ne kadar
etkileyebileceğini öğrenmek zorundadır. Örneğin, Gail Mr Hunt’un stresle başa çıkma durumunu saptamaya çalışır. Gail aynı zamanda Hunt’un geçmişte dokturun direktiflerine uyma durumunu inceler. Sosyal hizmet uzmanının incelediği en önemli göstergelerden biri müracaatçısının ilaçla tedaviye karşı tutumudur. Örneğin Mr Hunt geçmişte ilaçlarını almayı reddetmiştir. Çünkü ilaçlar ona hastalığını hatırlatıyordur.

Medikal uyum sorununa ek olarak, Gail güçlü destek sistemine sahip ve karmaşık nakil sürecini anlayan hastaları tanımaya çalışır. Mr Hunt, karısı ve kızıyla yapılan birkaç görüşmeden sonra vakanın fizyolojik durumu temel alınarak hastanede kalması onaylanır.Gail’in rolü Hunt ailesini değerlendirdikten sonra aieyi eğitmeye doğru değişir.

Değerlendirme periyodundan sonra kızları evine dönerken Mr Hunt hastaneye kabul edilir. Gail Bayan Hunt’a kalacak bir yer bulmak ve ulaşım sorununu gidermek için yardım etmek zorundadır. Gail aileyi hastane finans bölümüne havale eder. Çünkü aile hastane masraflarını karşılama konusunda zorluk içindedir.

Donör kıtlığı, aylarca süren bekleme ve stres aile problemlerini ortaya çıkarabilir. Gail bireysel olarak ve birlikte düzenli görüşmeler yapar. Aynı zamanda Hunt’un kızlarıyla da düzenli olarak ilişkisini sürdürür. Babasının hastalığıyla ilgili sorularını cevaplar ve onlara nakil sürecini anlaması için yardımcı olur. Organ reddine karşın aileyi hazırlar.

Sonunda Mr Hunt’a uygun bir kalp bulunur ve Mr Hunt ameliyata girer. Prosedür uzun ve zordur fakat 8 stres dolu saatte sonra Mr Hunt yeni bir kalbe sahip olur. Tıbbi bakımdan 10 gün sonra Mr Hunt ve eşi Idaho’ya döner.

Bu vakada hastanelerdeki sosyal hizmet uygulamalarının spesifik fonksiyonları örnekle gösterilmiştir.

Sosyal Hizmet Fonksiyonu Örnek Değerlendirme Medikal gereksinimlere uyma ile ilgili yeteneklerini saptamak.Destek Mr Hunt’un aile destek ağını maksimize ederek ona yardım etmek.Tavsiye ve Danışma Mr Hunt ve ailesine danışmanlık yapma. Koordinasyon Mr Hunt,ailesi ve tıbbi tedavi ekibi arasında iletişimi kolaylaştırmak.Havale Etmek Mr Hunt’un hastane finans bölümüne havale edilmesi.

SONUÇ

Kronik böbrek yetmezliğinin dializ ya da transplantasyon ile tedavisine pek çok organik, ruhsal ve sosyal sorun eşlik etmektedir. Hastalar kısıtlayıcı bir yaşam sitiline uyum sağlamak zorunda kalmalarının yanı sıra bağımlılık ve ölüm konularıyla yüzleşmektedirler. Haftada üç gün ortalama 4–6 saat dializ uygulamaları ile yaşam dializ makinesine, sağlık ekibine ve aileye bağımlığı hale gelmektedir. Dializde geçirilen zamana ve kalan zamanda da fiziksel yakınmalara ve ruhsal sorunlara bağlı olarak iş verimi düşmekte, sosyal yaşam fakirleşmektedir. Gerek iş verimindeki düşüş gerekse de tedavinin pahalı oluşu ağır maddi kayıplara yol açmaktadır (Short ve Wilson; Aktaran,Özçürümez ve diğerleri,2003,s.72-80).

Kronik böbrek yetmezliği hastalığının sosyal, ekonomik ve psikolojik etkileri sosyal hizmet mesleğinin müdahalesini gerektirmektedir. Ancak ülkemizde gerek tibbi sosyal hizmet uygulamaları gerekse onun bir parçası olan hemodializ ünitelerindeki uygulamalar yeterince işlevsellik kazanamamıştır. Hemodializ hastalarıyla çalışan sosyal hizmet uzmanı sayısı az olmakla birlikte meslek elemanları arasında bilgi ve deneyim paylaşımı yok denecek kadar azdır.

Ülkemizde konu ile ilgili sosyal hizmet literatürü incelendiğinde çok az sayıda araştırmanın yapıldığı görülmektedir. Bu durum sosyal hizmet uygulamalarını olumsuz yönde etkilemekte; sosyal hizmet mesleği toplumsal  yapımıza uygun hizmet modellerini geliştirememektedir. Oysaki dializ hastalarının sosyal hizmete gereksinimi her geçen gün artmaktadır. Toplumsal değişme ve gelişmeye paralel olarak bireylerin ihtiyaçları da çeşitlenmiştir. Bireylerin temel ihtiyaçlarının karşılanması , toplum içinde iyilik ve refahının sağlanması sosyal hizmet mesleğinin temel görevlerindendir. Dializ hastalarında yaşam süresinin yanına yaşam niteliği kavramının eklendiği günümüzde sosyal hizmet mesleği olmazsa olmaz bir meslek olarak alanda yerini alacaktır.

KAYNAKLAR

Baltaş , Zuhal. Sağlık Psikolojisi. Remzi Kitabevi, İstanbul:2000.

Barker, L. Robert. The Social Work Dictionary. Nasw Press , Washington:1999.
Duyan , Veli. Sağlıkta Psiko - Sosyal Boyut (Tıbbi Sosyal Hizmet) Ankara :
1996.

_________ . Kentleşme, Kronik Hastalıklar ve Sosyal Hizmet” Kentleşme
Sürecinde Sosyal Hizmet 5 - 7 Kasım 1998 . Antalya.

Gibelman, Margaret. What Social Workers Do. Nasw Press , Washington:1995.
Gökçakan, Zafer. “Türkiye’de Tıbbi Sosyal Hizmet Uygulamaları için Yeni Bir
Alan Olarak Hemodializ Üniteleri ”, H.Ü. Sosyal Hizmetler Yüksekokulu
Dergisi . 8 , 1 – 2 – 3 : 1988.

Özçürümez, Gamze ve diğerleri. “Kronik Böbrek Yetmezliğinin Psikiyatrik ve
Psikososyal Yönleri ”, Türk Psikiyatri Dergisi. 14(1):2003.
Özkan , Sedat . Psikiyatrik Tıp : Konsültasyon - Liyezon Psikiyatrisi
İstanbul : 1993.

Robbins, Stanley L ve diğerleri . Temel Patoloji . Çeviren: Prof.Dr.Uğur
Çevikbaş . Ankara : Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. 2003.