Çocuklarda Gece Altını Islatma (Gece İşemesi)
Prof. Dr. Şükrü Hatun
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Gece altını ıslatma, gece uyku sırasında farkında olmadan idrar yapma
olarak tanımlanabilir. Normalde çocukların çoğu hem tuvalet eğitiminin
etkisi hem de mesane kapasitesinin gelişmesi sonucu 2-4 yaş arasında
idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı becerirler. Gece altını ıslatma
çoğu zaman mesane gelişimindeki gecikmenin bir sonucudur, bu nedenle de
yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların %40’ı altını ıslattığı halde
bu oran 5 yaşında %20’ye, 6 yaşında %10’a düşmektedir. Erkek çocuklar
kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır. Aileler 5-6 yaş
civarında bu sorunla ilgilenmeye ve genellikle de 7-8 yaşında hekimlerden
yardım istemeye başlarlar. Ülkemizde 7-11 yaşındaki erkek çocukların
%16’sında, kızların ise %11’inde altını ıslatma sorunu olduğu
bildirilmektedir.
Nedenleri
Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Eğer çocuk hekime getirilinceye
kadar devamlı altını ıslatıyorsa PRİMER (birincil) tip, en az 6 ay kuru
kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa SEKONDER (ikincil) tip
altını ıslatmadan söz edilmektedir. Altını ıslatan çocukların büyük
çoğunluğu birincil altını ıslatma gurubunda toplanmaktadır. Bazen altını
ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik
edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ver organik
olmak üzere iki guruba ayrılarak incelenmektedir.
Fizyolojik Nedenler
Gece altını ıslatan çocukların büyük bir gurubu (%90-95’i) fizyolojik
altını ıslatma gurubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda mesane
doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku
derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Esas önemlisi altını
ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan
birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta %45, ikisinde birden varsa
%77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır. Aile öyküsü olan vakalar
iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.
Organik Nedenler
Altını ıslatan çocukların %2-3’ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları,
mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Vakaların %5-10’unda ise
altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik
etmektedir. Bunlar “polisemptomatik altını ıslatma” olarak
tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri
olması, kabızlık ve bazen besin allerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son
yıllarda halk arasında “geniz eti” olarak bilinen adenoid vegatasyonlu
çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası
yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.
Genel olarak psikolojik olaylar daha önce bahsedilen primer altını ıslatma
sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük
çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların
altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan
çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu
genellikle fizyolojik altını ıslatmanın tekrar ortaya çıkmasıdır.
Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul
başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk
psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.
Çocuğa Yaklaşım
Hemen en önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu
çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir.
Bunların içinde en tehlikelisi “Altına yapan kızını sobaya oturttu” gibi
haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma
girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu
sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir
gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi
gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu
sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını
ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi
tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir
tedavi planı yapılması gereklidir.
Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce
bahsedilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bir
başka deyişle altını ıslatma sorunun fizyolojik olup olmadığı
belirlenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma,
kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme,
idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi
yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve
genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine
uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97’sinde
fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman
fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu
noktada altını ıslatan çocukta “küçük mesane” veya uykudan uyanamama
sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir.
Tedavi Yaklaşımı
Altını ıslatma idrar yolu enfeksiyonu gibi bir nedene bağlıysa öncelikle
bu tür sorunlar çözülmelidir. Fizyolojik altını ıslatma sorunu olan
çocukların tedavisinde ise şu ilkelere uyulmalıdır:
Gece kalkıp tuvalete gitme bir hedef olarak kesinleştirilmelidir.
Tuvalete ulaşmak kolaylaştırılmalıdır.
Çocuğun kuru kalma sorumluluğunu üstüne almasına yardım edilmelidir.
Yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sıvı alımından kaçınılmalı ve kafein
içeren içecekler kesinlikle verilmemelidir.
Yatağa girmeden tuvalete gidilmelidir.
Gece kuru kalması için bez bağlanmamalıdır. Bu tür yöntemler temizlik için
yararlı olmakla birlikte çocukların gece kalkma motivasyonlarını olumsuz
etkilemektedir.
Sabah temizliğine çocuğun katılımı sağlanmalıdır.
Çocukların benlik saygıları desteklenmelidir.
Ailelere nasıl davranacaklarını anlatan kılavuzlar hazırlanmalıdır.
Çocukların hangi günler kuru kaldıkları bir kart üzerine işlenmelidir.
Çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir.
Tedavi Yöntemleri
Altını ıslatan çocuklara genel olarak 7-8 yaşına geldiğinde tedavi için
girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun
kendisinin veya ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir.
Önce çocukların kendiliğinden uyanması denenir, bu mümkün olmuyo rsa
ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program
uygulanır. Daha önce başarılı olduğu gösterilmiş 6 günlük bir programın
ayrıntıları ise şu şekildedir.
İlk gece çocuk gece 1’e kadar her saat başı uyandırılır. Çocukla
konuşularak ve yürütülerek uyandığından emin olunur. Altı kuruysa övücü
sözler söylenir ve “tuvalete girme ihtiyacın var mı yoksa bir sonraki
saati mi bekleyeceksin” sorusu sorulur. Çocuk tuvalete gitmek isterse tek
başına tuvalete yürümesi istenir. Eğer çocuk altını ıslatmışsa pijama ve
iç çamaşırlarını kendisinin değiştirmesi teşvik edilir. Gece 1’de
uyandırıldığında kuru olsa bile idrarını yapmaya çalışması söylenir.
Daha sonraki beş gece çocuk bir kez uyandırılır. İlk gece uyuduktan 3 saat
sonra, ikinci gece 2.5 saat sonra ve böyle süre azaltılarak beşinci gece
uyuduktan 1 saat sonra uyandırılır. Son gece bundan sonra kendisinin
uyanması söylenir.
Bu programdan sonra altını ıslatma tekrarlarsa (3 gün üst üste altını
ıslatırsa) yeniden 6 gecelik uyandırma programı tekrarlanır.
Bazı çalışmalarda bu program ile %92 oranında çocukların kuru kalması
sağlanmış, bunların %20’sinde ise yeniden altını ıslatma sorunu
tekrarlanmıştır.
Alarm Kullanımı ve İlaç Tedavisi
Daha önce anlatılan ve daha çok davranış değişikliği üzerinde duran
tedavilerden bir sonuç alınamadığında “enüretik alarm” kullanımı veya ilaç
tedavisi denenmelidir. Her iki tedavi yöntemi için de çocukların 8 yaşını
bitirmesi beklenmelidir. Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar
başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol
etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Son yıllarda “enüretik alarm”
teknolojisinde önemli ilerlemeler olmuş ve hem küçük hem de kullanımı
kolay alarm cihazları üretilmiştir. Alarm tedavisine 2-3 ay devam edilmesi
gerekmekte ve bu tedavi ile çocuklarda %70-84 oranında iyileşme
sağlanmaktadır. Alarm tedavisi sonunda tekrarlama riski %10 dolayındadır.
Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır.
Bunların arasında imipramin (Tofranil), oxybutynin (uropan) isimli ilaçlar
ilk kullanılanlardır. Son yıllarda vücutta sıvı tutulmasını sağlayan
Minirin isimli ilaç da tedavide kullanılmaya başlanmıştır. İlaç tedavisi
ile %10-60 arasında iyileşme sağlanmakta, fakat tedavi kesildikten sonra
%90’a varan oranda tekrar riski bulunmaktadır. Bu nedenle son yıllarda
alarm ve ilaç tedavisinin birlikte kullanılması önerilmektedir.
Altını ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorun olması yanında
ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını
ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından
değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi
yaklaşımının denenmesi gereklidir. Son yıllardaki araştırmalar altını
ıslatma tedavisinde en etkili yöntemin tek başına veya bir ilaçla birlikte
alarm kullanımı olduğunu göstermektedir.
